会員登録フォーム(子ども用)

事前会員登録フロー2

STEP2

必要事項の入力

■STEP2 必要事項の入力

・下記フォームへ入力し「確認」ボタンを押してください。登録内容の確認画面に移ります。
・仮登録完了後、1ヶ月以内にグロースリンクかちどき事務局窓口にて、本会員登録(会員登録費500円(+消費税)のお支払い、および会員カードお受け取り)が必要となります。

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お子様のお名前[必須]
【姓】 【名】
フリガナ[必須]
例)ヤマダタロウ
生年月日[必須]
(二人目同時入会の場合)
お子様のお名前
(二人目同時入会の場合)
フリガナ
(二人目同時入会の場合)
生年月日
郵便番号[必須]
  例) 〒102-0054
都道府県[必須]
市区町村[必須]
町名・番地[必須]
電話番号(携帯など連絡の取りやすいもの)[必須]
  例)123-456-7890
保護者様のお名前[必須]
メールアドレス(PCアドレス推奨)[必須]

例) visual_shock@florence.or.jp
メールアドレス確認(再度入力)[必須]
どこから知りましたか

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